Nieuws

Ziektekostenverzekeringen kunnen ook in stilte worden verleend


Kassel (jur). Reageert de kassa niet binnen drie weken, dan wordt de aanvraag als “notionally goedgekeurd” beschouwd, beoordeeld op dinsdag 8 maart 2016, de Federale Sociale Rechtbank (BSG) te Kassel (dossiernummer: B 1 KR 25/15 R). Enige voorwaarde is dat de gevraagde uitkering deel uitmaakt van de reikwijdte van de wettelijke ziektekostenverzekering en de verzekerde mocht aannemen dat zijn ziekenfonds deze had goedgekeurd.

Concreet was de zorgverzekeraar van de mijnwerkers verplicht om een ​​verzekerde 24 sessies psychotherapie te betalen op basis van diepte-psychologie. De 31-jarige had op advies van zijn therapeut een uitkering aangevraagd na een kortdurende therapie die door het ziekenfonds was overgenomen. De mijnwerkers hadden een MDK-rapport verkregen, maar hadden verzoekster hiervan niet op de hoogte gebracht. De afwijzing kwam pas na bijna zes weken.

Ondertussen was de man begonnen met therapie met 24 sessies, maar voor eigen rekening. Hij heeft nu een vergoeding van 2.200 euro aangevraagd bij de zorgverzekeraar.

Ziektekostenverzekeraars moeten volgens de wet 'snel en uiterlijk binnen drie weken' beslissen over een uitkering. Als een advies van de Medische Dienst van de Ziekenfondsen (MDK) nodig is, moet het ziekenfonds de aanvrager hiervan op de hoogte stellen en wordt de termijn verlengd tot vijf weken. Er zijn langere termijnen voor tandheelkundige behandelingen. Als het fonds deze termijnen niet kan halen, moet het ook de verzekerde informeren. 'Als er geen voldoende reden is, wordt de uitkering geacht te zijn goedgekeurd na het verstrijken van de deadline', staat er letterlijk in het Sociaal Wetboek.

Desondanks zeiden de mijnwerkers dat de termijnen er niet toe mogen leiden dat verzekerden een uitkering krijgen waarop zij geen recht hebben. Anders wordt misbruik "de deur geopend". De zorgverzekeraars streven immers naar winstgevendheid.

De BSG heeft dit argument niet aanvaard. Het doel van de wetgever was om snelle zorg te bieden. De mijnwerkers hebben langer dan drie weken niet gereageerd op hun verzekerde. Daarom wordt de aanvraag om uitkeringen als "fictief goedgekeurd" beschouwd.

Het andere geldt alleen voor aanvragen die uiteraard buiten de betalingsverplichting van zorgverzekeraars vallen. Hier had de verzekerde echter goedkeuring kunnen aannemen omdat ook zijn therapeut de therapie had goedgekeurd. De mijnwerkers moesten dus zelf de kosten betalen voor de therapie-uren die ze zelf hadden ingekocht, oordeelde de BSG. (mwo / fle)

Auteur en broninformatie

Video: VGZ in één minuut (Oktober 2020).